Ce fut une belle soirée, les kinésithérapeutes ont répondu nombreux à l’invitation lancée par l’Institut Européen du Sein des 2 Rives et de l’AKTL.

Grâce à une information bien relayée par la FFMKR, KA, l’AKTL et le soutien logistique de la Clinique RHENA de Strasbourg près de 100 personnes ont pu se réunir et échanger autour du lymphœdème du membre supérieur secondaire à une chirurgie du cancer du sein

Après quelques mots d’accueil de Monsieur Guillaume LOHR, directeur de la Clinique, Docteur Valentine DUBOST – RONZINO chirurgien sénologue nous parle de la corrélation entre la chirurgie axillaire et le lymphœdème du membre supérieur.

Depuis les années 90 la technique du ganglion sentinelle permet une chirurgie moins agressive du creux axillaire. Le ganglion sentinelle est le 1^er relai ganglionnaire du sein, s’il est sain il y a peu de risque de présence d’autres cellules cancéreuses dans les autres ganglions du creux axillaire et le curage devient alors inutile. Dans le cas opposé le chirurgien procédera à un curage complet. Cette chirurgie d’épargne tissulaire permet une récupération de la mobilité du membre supérieur plus rapide et une hospitalisation moins longue. Elle réduit également le risque d’apparition d’un lymphœdème du membre supérieur, classiquement le risque de survenue d’un lymphœdème est chiffré à 1% par ganglion prélevé (1à 2% pour un GS et de 15à 20% pour un curage axillaire).

Elle termine son exposé en évoquant la greffe ganglionnaire qui pourrait être une autre réponse, et l’évaluation du statut ganglionnaire par imagerie qui pourrait sonner le glas de la chirurgie axillaire.

Dr Tania BURCHERI médecin angiologue lui succède pour nous présenter la physio pathologie du lymphœdème secondaire au cancer du sein. A l’aide de belles illustrations elle a su rendre simple une théorie volontiers complexe.

L’exérèse des nœuds lymphatiques et la radiothérapie perturbent la fonction circulatoire du système lymphatique du membre supérieur. Le lymphœdème apparait quand les phénomènes de compensation (autres voies de drainage) se révèlent insuffisants. La patiente se plaint alors de sensation de lourdeur et on voit s’installer une infiltration des tissus par accumulation d’un liquide à forte teneur de protéines (la lymphe). L’inflammation entraîne un afflux de macrophage stimulant la production de collagène ainsi qu’une activation de kératinocytes et d’adipocytes. Ce développement adipeux s’associe à cette sclérose fibreuse pour réduire encore davantage le flux lymphatique. Le cercle vicieux est alors en place. L’évolution naturelle va vers une maladie chronique qui peut grandement impacter la qualité de vie de la patiente.

Jean-Claude FERRANDEZ masseur-kinésithérapeute formateur nous offre ensuite son expérience en lymphologie.                                                                                                                                                                       A ce jour les lymphœdèmes sont moins fréquents et moins volumineux. L’infection reste un facteur aggravant redoutable car destructeur des valvules des vaisseaux lymphatiques dont la conséquence est de réduire encore leur capacité de transport. La surcharge pondérale et la manque d’activité physique sont actuellement les facteurs de risques les plus importants pour la survenue du lymphœdème du membre supérieur.                                                                                                                                           Le diagnostic est essentiellement clinique : la patiente se plaint de sensation de lourdeur dans son bras, un différentiel de 2cm est retenu lors des mesures périmétriques. Le traitement actuel démarre par une phase d’attaque de décongestion avec des séances quotidiennes de drainage manuel et des bandages associés à des exercices sous bandages. La phase d’entretien permet de maintenir les gains obtenus à l’aide de drainages manuels , de manchon de compression, d’auto bandages et de presso thérapie pneumatique.                                                                                                                                                                                                                                      Nous pouvons espérer une réduction de 60% à l’avant-bras et de 40% au bras, l’amélioration est indépendante du volume initial, de l’ancienneté de la lésion ou de l’importance du curage.

Dominique MEYER masseur kinésithérapeute présente rapidement l’Institut du sein où se réunissent autour de la patiente différents professionnels de santé (chirurgiens sénologues et plasticiens, oncologue, psychologue, infirmière, diététicienne et masseur-kinésithérapeute). L’objectif est de l’accompagner pendant tout son parcours thérapeutique, de l’entourer et de lui permettre ainsi de rester un sujet de soin et non un objet de soin. L’association de plusieurs professionnels de de santé nous permet d’améliorer la qualité de vie de nos patientes. L’éducation thérapeute (comprendre la maladie, encourager l’activité physique, lutter contre la surcharge pondérale) nous laisse espérer une diminution du nombre de lymphœdème.

En guise de conclusion tout le monde s’accorde à dire qu’une prise en charge rapide, concertée et personnalisée est nécessaire en cas de lymphœdème du membre supérieur.

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Décembre 2017

« Chirurgie du lymphœdème ».

Dr Patrick TREVIDIC, Paris.

« Effets biomécaniques de la compression au niveau macro et micro circulatoire ».

Bernard LUN, Lyon.

Vendredi 24 mars 2017 à 20h30 à Paris

    « Malformations veineuses de l’enfant »

Dr Olivia Boccara, Hôpital Necker

    « Comment gérer la fatigue de l’après cancer »

Dr Claude Boiron. Soins de support Institut  Curie. Hôpital René Huguenin

suivi  d’échanges avec votre expérience kinésithérapique et vos questions sur ces sujets.

PATHOLOGIES VASCULAIRES DE L’ENFANT

Dr Olivia Boccara Service de dermatologie CH Necker

Ce compte-rendu résume les grandes lignes

Perspectives pour l’Avenir : La recherche génétique, pour les patients atteints de malformations veineuses et plus complexes, identifie de plus en plus de gènes. La prise en charge sera donc de plus en plus médicale et moins chirurgicale avec des thérapies ciblées.

Différents cas cliniques de malformations veineuses (MV) de gravité croissante (IRM montrant très bien le niveau de l’atteinte)

– MV localisée : gêne esthétique +/- douleur

– MV superficielle : restreinte à la graisse sous-cutanée

– MV superficielle et intramusculaire : gêne esthétique, douleur et phlébolithes (thrombus intralésionnels +/- calcifiés)

– MV intramusculaire : très douloureuse mais quasi INVISIBLE CLINIQUEMENT

– MV infiltrante avec gonflements douloureux

– MV avec atteinte articulaire responsable d’hémarthrose et destruction progressive de l’articulation (comme les hémophiles).

 Malformations lymphatiques

En dehors des malformations lymphatiques pures primaires ou secondaires, il existe :

– Des malformations communes mixtes atteignant les parties molles avec peu d’infections.

– Des malformations infiltrantes provoquant une dilatation lymphatique de surface avec de nombreuses lymphangiectasies microkystiques hémorragiques ou non.

– Il y a donc une différence avec le lymphœdème classique .

Les manifestions cliniques :

– la problématique des malformations veineuses est le risque de retentissement fonctionnel avec des attitudes vicieuses qui ne seront plus réductibles. Ce risque est dû aux douleurs très importantes qui engendrent une sous ou mauvaise utilisation  du membre et une hypotrophie musculaire voire des rétractions avec équin, flessum.

– La stase lymphatique provoque des inflammations kystiques mais avec de rares infections plus souvent des mycoses aux membres inférieurs.

– La stase veineuse provoque des caillots (comme dans les phlébites) donc des douleurs intenses lorsque les troncs veineux profonds sont ectasiques. La prise en charge par les hématologues sera au cas par cas effectuée par des anticoagulants.

La prise en charge est pluridisciplinaire avec

– toujours la contention en priorité

– le drainage manuel

– plus ou moins associé à AINS pour les symptômes douloureux aigus

– la sclérothérapie moins utilisée mais parfois encore efficace selon les cas

– réduction du volume lésionnel par la chirurgie mais ne guérit pas et cause des dégâts (abandonnée de plus en plus souvent car délabrantes avec des risques de rechute)

– les anticoagulants mais parfois insuffisants quant à la douleur et les saignements

Pour l’atteinte lymphatique et veineuse certains traitements assèchent les lymphangiectasies avec suintement et saignements et améliorent les douleurs(traitement en cours d’expérimentation, donne de réels espoirs thérapeutiques et peuvent nous orienter vers des centres spécialisés pour traiter certains de nos patients) RAPAMUNE

FATIGUE DANS L’APRÈS-CANCER

Dr Claude BOIRON, Soins de support, Institut Curie CH René Huguenin

La fatigue liée au cancer est une fatigue ressentie comme négative car elle retentit au niveau global et modifie le comportement. Elle a un impact sur le « vécu » du cancer et cette fatigue persiste parfois de nombreux mois ou années, alors que la patiente ne s’y attendait pas. Cela peut demander beaucoup de temps d’accepter de vivre différemment.

La dimension est physique, affective, cognitive et agissant aussi sur l’humeur. Il y a une atteinte de l’image corporelle et souvent la patiente se sent atteinte intellectuellement.

La fatigue post-chirurgicale a un pic la première semaine puis diminue progressivement en un à deux mois pour se finir vers 3 mois.

La chimiothérapie (CT) induit une fatigue chez 80-100% de patients (Richardson 1996). En général elle se manifeste les deux-trois jours suivant puis diminue progressivement jusqu’à la CT suivante. Elle se cumule et s’accroît fréquemment au fur et à mesure des cures.

Il ne faut pas croire que s’il n’y a pas de CT la patiente ne puisse pas être fatiguée. Il ne faudrait pas employer le terme de « petit » cancer.

La radiothérapie (RT) peut engendrer de la fatigue notamment de par la lourdeur des trajets quotidiens. Par ailleurs la RT induit une baisse des lymphocytes qui peut faire persister la fatiguer un mois après la fin des séances.

Certains protocoles de l’hormonothérapie (HT) sont sources de plus de fatigue.

9 mois après le traitement la moitié des femmes se disent fatiguées et cela peut durer 10 ans.

Cette fatigue peut être associée à d’autres signes : dépression, troubles du sommeil, ménopause.

Une des difficultés est de faire la part entre la fatigue liée au cancer et la véritable dépression, les deux étant souvent associées. Ce sont des facteurs prédictifs de fatigue > 1 an.

PRISE EN CHARGE DE LA FATIGUE

Rassurer, ne pas banaliser, redonner confiance en soi

Education et conseils concernant : les stratégies d’économie d’énergie, l’activité physique. Si EVA > 7 /10 insister sur l’intérêt d’une consultation psychologique. Suggérer des activités distrayantes

Concernant les siestes elles ne sont souhaitables que si elles n’ont pas de répercussions sur le sommeil nocturne. Elles ne devraient être que brèves sauf si réel besoin.

LA SEULE VRAIE PRÉVENTION DU LYMPHOEDÈME DU MEMBRE SUPÉRIEUR EST L’INFECTION et il est important d prendre en charge L’OBÉSITÉ.

L’activité physique adaptée doit être débutée le plus précocement possible, mobiliser les 4 membres et associer le plaisir. Il existe de nombreuses informations sur le niveau d’effort fourni par de nombreuses activités du quotidien ou sportives (AFSOS, Niveau d’effort requis pour différentes activités physiques de la vie quotidienne). Il devrait associer 40mn de cardio-training  (intensité moyen) 3x/sem et du renforcement musculaire 2x/semaine.

A adapter bien sûr en fonction de la capacité de chacun.