Le point sur la chirurgie du lymphoedeme

D’après la conférence du Docteur Patrick Trévidic, Paris 75016.

Des patientes parfois désespérées par la situation devant un lymphoedème chronique sans solution définitive mettent beaucoup d’espoir dans la chirurgie. Les chirurgiens sont considérés comme des rois, ils ont le vent en poupe.

Pour bien conseiller les patientes, une réflexion éthique est nécessaire afin de bien poser l’indication de chirurgie.

Beaucoup de techniques chirurgicales, depuis trente ans ont tenté des chirurgies anarchiques sans réel suivi à long terme et publication de résultats. Les conséquences sont graves pour certaines patientes, certaines ont pu se retrouver avec des états pires qu’avant l’intervention.

Historiquement les premières interventions, type Servelle, réalisées sur le membre inférieur, consistait en l’ablation de la peau et de tout l’espace sus aponévrotique. Elles respectaient le pied. Le maintien du résultat nécessitait de toute façon une compression importante.

Actuellement, la tendance chirurgicale est à des chirurgies de résection modérées.

Il y existe  deux grandes indications de chirurgie, celles des organes génitaux et celles réalisées après physiothérapie.

 Chirurgie des Organes génitaux externes

Elles concernent les hommes souffrant de difficultés à la marche, à la miction, avec une impaction sur lavie sociale. Pour les femmes il s’agit de celles soufrant d’écoulements, de lymphangites à répétition, de vésicules et présentant desdifficultés sociales.

La physiothérapie montre ses limites pour ces cas et la compression est très difficile dans ces cas-là. La récidive est fréquente.

La chirurgie consiste en une résection de la zone gênante, avec des troubles trophiques ou hypertrophiques.

Chez les femmes la cicatrice évite la récidive, pour les hommes la peau des bourses est retirée et l’hydrocèle disparaît. Pour la verge cette résection cutanée évite les mictions fractionnées ou incomplètes.

La résection de la peau et du tissu lymphoedemateux du pubis donne également de bons résultats. Il apparait 20% de récidive sur le lymphoedème vulvaire mais il est possible de réintervenir avec succès.

Chirurgie du lymphoedème post physiothérapie

Il s’agit d’une résection de toute la peau excédentaire mise en évidence après le traitement de décongestion, afin d’éviter une récidive rapide. Cette chirurgie règle le problème des plis cutanés liés au surplus d’enveloppe qui par macération font courir un risque infectieux.

 Les suites opératoires ne voient pas apparaitre de difficultés de cicatrisation. Le port de la compression reste nécessaire.

QUID de la micro-chirurgie lymphatique ?

L’idée de réaliser des anastomoses lympho-veineuses remonte à la nuit des temps. Il s’agissait de raccorder un lymphatique sur une veine. Dans l’expérience du Dr.Trévidic (1987-2001), le suivi de ses cas opérés ne met pas en évidence de résultats objectifs. L’amélioration ressentie par les patients était subjective.

Récemment les japonais reprennent les anastomoses mais ils reconnectent cinq lymphatiques sur une veine alors que précédemment trois étaient utilisés. Leurs résultats sont attendus

QUID des transferts ganglionnaires ?

La technique consiste au prélèvement d’un noeud lymphatique avec son pédicule vasculaire sur un membre sain et à son transfert à la racine du membre lymphoedémateux.

Il existe une grosse polémique actuelle avec ces interventions dont les résultats sont clairement non objectifs.  Aucune étude fiable ne justifie cette pratique.  Le problème étant également associé à un risque non négligeable de lymphoedème sur le site donneur comme cela a été observé.

Les micro greffes lymphatiques ont été proposées et réalisées. Il s’agit de transfert de collecteurs du membre controlatéral pontant la racine du membre pour être raccordés à une zone sans lymphoedème.  Pour le Dr. Trévidic les résultats ne sont pas satisfaisants.

Par contre, bons résultats sont observés sur des cas graves avec des séquelles cutanées de radiothérapies, avec lymphoedème, atteinte osseuse , plexite radique, en réalisant des greffes de lambeaux lymphatiques avec ganglions(prélevés sous l’aisselle le long du thorax) et transféré au niveau sous-claviculaire. Ceci améliore le lymphoedème , la peau , l’os s’il est atteint. Aucune amélioration n’est attendu sur la plexopathie.

De 1987 à 1999, 73 cas traités avec une réapparition d’un flux lymphatique à la scintigraphie. Actuellement, il y a très peu d’indication pour ce type d’intervention.

LYMPHO ASPIRATION

La lipoaspiration est la première chirurgie mondiale. C’est une aspiration de la graisse sans abimer les lymphatiques si c’est bien fait.

Brorson (Suéde) a réalisé des lympho aspirations intenses dans le cas des lymphoedèmes. En psot opératoire, il fait porter une compression de plus en plus intense chaque jour. Ce protocole extrêmement sévère nécessite cette compression sinon la récidive est inévitable. Sur le membre inférieur la pesanteur affecte encore plus le résultat.

Quant au lipoedème qui n’est pas un oedème c’est un surplus graisseux qui ne se réduit qu’avec la liposuccion.

 EN CONCLUSION

Les indications de chirurgie des lymphoedèmes sont limitées aux résections du tissu lymphoedèmateux des organes génitaux lors de plexopathie radique .

Sur 2,5% des patients présentant une indication de chirurgie, seuls 36% sont opérés avec des résultats sont positifs pour 73% d’entre eux.